Formulaire en ligne - opération "récupérateur d'eau de pluie" -

Je suis
- Un(e) habitant(e)
- Une entreprise
- Une association
Nom de la structure*
Nom*
Prénom Nom
Vos coordonnées
Adresse (n° + rue)*
Commune*
Téléphone*
Courriel*
Si usager(ère) eau potable CC2T, n° d'abonné
Surface de toiture collectée (en m2)
Choix du modèle
Les montants indiquées correspondent à ce qui vous restera à payer une fois les aides financières déduites.
Type de cuve commandée*
- Cuve aérienne
- Cuve enterrée
Capacité de stockage*
Capacité de stockage*
Set de jumelage GRAF FLEX COMFORT
Prix: 5,00 € Quantité :
Collecteur filtrant pour gouttière carrée ou rectangulaire
Prix: 5,00 € Quantité :
Collecteur filtrant pour gouttière ronde
Prix: 5,00 € Quantité :
Total
0,00 €
Le montant est indiqué TTC.
Pièces à fournir
Formats acceptés .jpg ou .pdf Maximum autorisé sur ce serveur : 10 Mo
Pièce d'identité en cours de validité*
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf.
Justificatif de domicile de moins de 3 mois*
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf.
Extrait K-BIS*
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf.
Charte d'engagement
Je certifie*
- avoir pris connaissance de la charte d'engagement et m'engage à respecter les conditions générales de cette opération.
Name
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Vos coordonnées